個人輸入代行のFAXお申込み用紙 FAX番号（ 043-207-4455 ） ■ご住所 　〒 <　　>-< 　　　> 　 < 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　> ■ご住所フリガナ 　 < 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　> ■お名前 　 < 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　> ■お名前フリガナ 　 < 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　> ■年齢 　 < 　　　>歳 ■性別 　 男性 女性 ■電話番号 　 < 　　　　　　　　　　　　　　　> ■メールアドレス 　 < 　　　　　　　　　　　　　　　> ■製品名　サナリン 　 1箱（3錠入り）　金額(税込)12,000円 　　　　【送料】エクスプレス希望者 ＋2,000円 　　　　商品合計金額：14,000円 　 ※１回のご注文数量は、お1人様1ヶ月の使用料（1箱）となります。 ・ご注文はお客様個人が輸入、使用に関する一切の責任を負うことを承諾されるものとします。 ・下記口座にご入金を確認後、約7日〜20日前後でお届けいたします。※着日の指定は出来 　ません。あらかじめご了承ください。 ・入金予定日を記入してください。 ・住所・氏名にフリガナを必ず記入してください。 ・振込時、振込人（お客様氏名）の前に上記受付番号をご入力ください。 銀行振込　三菱東京UFJ銀行　千葉支店 普通2668111　ベンターナ株式会社 ■ご入金予定日 　 < 　　>年<　　>月<　　>日 ■ご意見等 　< 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　> 　< 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　> Copyright (c) bentana co.,ltd.All Rights Reserved.