個人輸入代行のFAXお申込み用紙 FAX番号( 043-207-4455 ) ■ご住所 〒 < >-< > < > ■ご住所フリガナ < > ■お名前 < > ■お名前フリガナ < > ■年齢 < >歳 ■性別 男性 女性 ■電話番号 < > ■メールアドレス < > ■製品名 サナリン 1箱(3錠入り) 金額(税込)12,000円 【送料】エクスプレス希望者 +2,000円 商品合計金額:14,000円 ※1回のご注文数量は、お1人様1ヶ月の使用料(1箱)となります。 ・ご注文はお客様個人が輸入、使用に関する一切の責任を負うことを承諾されるものとします。 ・下記口座にご入金を確認後、約7日〜20日前後でお届けいたします。※着日の指定は出来 ません。あらかじめご了承ください。 ・入金予定日を記入してください。 ・住所・氏名にフリガナを必ず記入してください。 ・振込時、振込人(お客様氏名)の前に上記受付番号をご入力ください。 銀行振込 三菱東京UFJ銀行 千葉支店 普通2668111 ベンターナ株式会社 ■ご入金予定日 < >年< >月< >日 ■ご意見等 < > < > Copyright (c) bentana co.,ltd.All Rights Reserved. |